SMERTE

SMERTE

Smerte er ikke lett å definere. I norsk legemiddelhåndbok står: «Smerte er en ubehagelig sensorisk (sansemessig) og emosjonell (følelsesmessig) opplevelse som følge av faktisk eller potensiell vevsødeleggelse. Smerte er alltid subjektiv (den som har smerten som kjenner den). Smerte er et sammensatt fenomen, som påvirkes av fysiske, psykiske, sosiale, kulturelle og åndelige/eksistensielle forhold»

Det er mange som sliter med smerte og årsaken til smerte er ikke bare en skade. Det er mange andre faktorer som påvirker hvor sterk smerten kan oppleves.

Akutte smerte er som oftest ett signal om vevsødeleggelse både ved skade og betennelser. Det er ofte mulig å finne en årsak. Smerter er kronisk når de varer over 3 måneder etter en lett til moderat skade og 6 måneder hvis det har vært svært alvorlig skade

Smerte deles inn i ulike typer;

1)Nociseptiv smerte; som skyldes stimulering av nerveender i vevet, bl.a. i huden, muskulatur og hinner omkring indre organer. Ved slike smerter kan vanlig smertestillende virke i akutte fase.

2)Nevropatisk smerte; som skyldes skade eller sykdom i nervetråder eller nerveceller. Dette kan føre til at den skadede nervecelle eller nervefiber stadig gir smerteimpulser. Ved denne type smerte virker ikke vanlige smertestillende, selv ikke ved høye doser. Ofte må det brukes medikamenter som brukes bl.a ved epilepsi (hemmer spontane nerveimpulser)

3)Overfølsomhet i det som kalles sentralnervesystemet (rygg og hjerne)

Det som følger her handler om KRONISKE SMERTER.

Jeg har hørt mange med kroniske sterke smerter si at «disse smertene er så sterke at de må være fysiske og ikke psykiske». Den smerten du kjenner den er der og er i aller høyeste grad fysisk. Smerte kan forklares ut fra fysiske forhold.

Mange føler at deres smerteproblemer ikke blir tatt på alvor av fastlegen og helsevesenet. Problemet ligger i kommunikasjonen omkring smerte. Går en igjennom en langvarig utredning av smerte og får kontakt med ulike spesialiteter vil det bli foreslått ulike forklaringer på smertene og kanskje forskjellige behandlingstiltak Det skaper forvirring.

Får du høre at det er psykiske årsaker til smerte, føler mange at det påstås at da er en selv skyld i at en har smertene, noe en innbiller seg eller at en overdriver smertene.

Mange kan være redd for at det er noe virkelig galt i kroppen eller inne i kroppen som er årsak til smertene. Dette vil, selv om det ikke er noe alvorlig som er årsak, gjerne bidra til oppmerksomhet på smerten og ofte forsterke smerten. Angst øker vanligvis smerter. Fortsatt kan smertene forklares ut fra fysiologiske forhold.

Smertene er det du kjenner og de er reelle nok og kan forklares fysisk. Når smerter blir kronisk er det flere faktorer som opprettholder smertene og kan forsterke dem.

Her er ett sitat fra en sangtekst; Heartache  av ONE OK ROCK

So they say that time ,Takes away the pain, But I`m still the same, ah.

And they say that I will find another you, That can´t be true, ah

Why didn´t I realize, Why did I tell lies, Yeah, I wish that I could do it again, oh

Turnin´ back the time, back when you were mine. So this is heartache? So this is heartache?

All this pain in the chest, my regrets, And things we never said, oh baby

So this is heartache? So this is heartache?

What me meant, what we said that night. Why did I let you go? I miss you

……..

Dette er ikke noe veldig god poesi, men her illustreres hvordan psykiske påkjenninger gir smerte. Hjertesmerten, savnet av tapt kjærlighet og angeren over at forholdet er blitt brutt er så sterk at det gir «all the pain in the chest» (oversettelse; «all smerte i brystet/brystkasse»). Nå vil vanligvis kjærlighetssorg kunne gå over (men ikke alltid), men hvis en opplever sorg som ikke går over, vil det kunne være med på å vedlikeholde smerte.

I poesien (dikt) er det ofte beskrevet «hjertesmerte». Sterk tap kan gi ubehag i kroppen som kan føles som smerte, men da er det ikke noe klar fysisk skade som ligger til grunn. Har en imidlertid smerter fra før kan dette forsterke smertene.

Ved ryggsmerter og engstelse for at bevegelse skal gjøre det verre, vil ofte muskulaturen være anspent (i beredskap for å hindre smerter) og da vil det selvsagt øke smertene.

Fortsatt er alt dette fysiske smerter, selv om forsterkende mekanismer vil sies å være psykisk.

Det snakkes om psykososiale faktorer som bidrar til og kan vedlikeholde kroniske smerter;

1)Personlige/individuelle årsaker; her er det snakk om tanker og følelser du har omkring smertene og hva du velger å gjøre.

Frykter du at smertene ikke skal gi seg og du føler ingen behandling hjelper oppstår ofte angst og nedstemthet som vil vedlikeholde og kunne forsterke smertene (senere skal du få se at det kan forklares fysisk).

Har en sterke smerter kanskje i rygg og nakke, vil en ofte være redd for at det skal bli verre. Noen velger da å unngå aktivitet av frykt for forverring. En kan ha opplevd at en plutselig bevegelse har forverret smertene og det vil en i aller høyeste grad unngå. Initialt ved akutte smerter kan dette være ett problem, men når smertene fortsetter er det ofte lurt å komme i aktivitet igjen. Er en redd for forverring ved aktivitet, vil en holde seg i ro og får aldri testet om aktivitet kan gjøre smertene mindre plagsomme og forsvinne. Begynner en etter lang tid å trene kan en oppleve at en får gangsperre og får dermed på en måte bekreftet at det var ikke bra med aktivitet (men gangsperre er ikke farlig, selv om den kan vare i flere dager). Det en må gjøre etter lang tids inaktivitet er å begynne forsiktig. (Se GANGSPERRE)

Blir en avlastet fra mye daglige aktiviteter pga smerter, vil en heller aldri få bekreftet at aktivitet kan være bra.

Gir smertene søvnproblemer, vil også det være med på å øke smerte. Mangel på søvn nedsetter toleransen for smerte. Det samme gjør andre psykiske plager som angst og depresjon. Samtidig som kronisk smerte kan være årsak til disse plager.

2) Arbeids – og skolerelaterte risikofaktorer med ens egen opplevelse av belastning i disse situasjoner. Tilfredshet med forholdene der en er og det sosiale miljø en opplever virker inn på hvordan en takler smerte. Har en kontroll på sin arbeids- eller skolesituasjon vil en takle smerte bedre.

3) Kontekstuelle forhold; Ulike systemer omkring deg som familie, arbeidsplass og skole, helsevesen og kulturelle og politiske system

Hvilke forhold og forestillinger familie og de nærmeste har omkring smerte, vil påvirke hvordan din holdning vil bli. Vil de gi hjelp for å avlaste deg og vil de støtte deg på at dette kan være noe som en må få utredet og finne ut av? Eller mener de at du bare bør komme i gang igjen med aktivitet for å bli bra?

Helsevesenets ulike aktører er med på å utrede og behandle smerteproblemene. Det er ofte ventetid hvor kanskje ingen ting blir gjort mot smertene i påvente av at en skal finne en forklaring på smertene. Det er ofte ulike meninger fra utredning- og behandlersiden som kan skape forvirring.

Ofte er det stor tro på at røntgen og andre billedundersøkelser vil gi svar på hvilken årsak smertene har. Dessverre kan det være dårlig samsvar mellom funn og smerteplager som pasienten opplever. F.eks vil ofte pasienter ha røntgen av hoftene for å se hvor mye slitasje der er. Funn ved røntgen avgjør ikke operasjon, men det er plagene som er der som vil være viktig for om det skal opereres. (dvs. det er ikke noe hensiktsmessig å ta røntgen av hofter før du selv føler at plagene er så ille at du selv ønsker operasjon) Unntak er hvis det kan mistenkes andre årsaker til smertene, men da vil nok smertene komme mer akutt.

Media serverer ofte nyheter om helse om hva som er behandling. Dette er ofte svært forenklet og generalisert (dert skal jo være en nyhet).  Når dette er lite differensiert blir det galt. Nylig eksempel var behandling av fibromyalgi ved å spalte bindevevet omkring muskler for å redusere smerte. Dette kan neppe bli noe vanlig behandling. Det skal nok fort bli stille omkring den behandlingen.

SMERTEFYSIOLOGI

Smerter er altså sammensatt av en perifert smerteutløsende påvirkning (truende eller faktisk vevskade) og psykiske, sosiale, ekstensielle faktorer og tidligere erfaring med smerte og følgen av smerten (går over eller har erfaring med at det vedvarer)

Smerteimpuls aktiverer mange deler av hjernen, bl.a. den primære sensoriske hjernebark. Her finner en de ulike deler av kroppen representert, men høyre kroppsdel representert i venstre hjernehalvdel og omvendt), områder som kalles assosiasjonsområder som sammenstiller smertepåvirkning og andre opplevelser omkring smerten, og områder dypere i hjernen (limbiske system) som har lagret erfaring av tidligere smerteopplevelser.

Alt dette gjør at smerteopplevelsen kan være forskjellig hos ulike personer pga. tidligere erfaring med smerte, hvilke følelsesmessig situasjon en er i (smerter oppleves ofte verre hvis en er allerede nedstemt), forventninger (til utvikling av smerte) og andre tanker en gjør seg omkring smerten en kjenner og hva den kan tyde på. Kulturell bakgrunn kan også virke inn.

Perifere smertemottakere er nerveender som kalles nociseptorer og finnes i hud, sener, muskler og hinner og kapsler som omgir indre organ og reagerer på skade, betennelser og sterke temperaturforandringer.

Nervefibrene som går fra disse «smertemottakerne» har ulik ledningshastighet og derfor er det slik ved skade at du først kjenner en skarp smerte og deretter kommer en mer dump verkende smerte som vedvarer.

Disse perifere nervetrådene går opp til ryggmargen. Smerteimpulsen ledes gjennom nervetråden elektrisk, men i ryggmargen overføres signalet fra nervecellen og dens utløper til neste nervecelle ved kjemiske stoffer i såkalte synapser (mellomrommet mellom 2 nerver).

I ryggmargen er det et nettverk av innløpende perifere nervefibre og mindre nerveceller (kalt internevroner) som er kobling mellom ulike perifere nerveceller og nervefibre som kommer ned fra hjernen og hjernestammen. Det er disse internevroner og nervefibrene fra hjernestammen og fra hjernen som kan hemme eller forsterke smertesignalene før de går oppover videre til ulike deler av hjernen og tilslutt blir smerten en kjenner på.

I ryggmargen kan en si at smertefibre fra muskulatur og indre organer deler overføringspunkter til andre nerveceller (internevroner mm.) sammen med nervefibre fra huden og de har felles nervebaner til hjernen. Dette er grunnlaget for fenomenet overført eller referert smerte fra muskulatur og indre organ. Dette forklarer hvorfor smerter ved hjerteinfarkt føles ofte (avhengig av hvilken del av hjertet som skades) å sitte i venstre skulder og ut i venstre arm. Smerte i muskulatur i venstre skulder vil gi samme smertelokalisering. Det derfor av og til smerte fra indre organ kan bli ignorert. Samtidig kan personer som har hatt hjerteinfarkt og har mye muskulære spenninger i venstre skulder og bryst stadig være redd for at smerten kan representere ett nytt infarkt.

Mekanismer som endrer på smerteopplevelsen (smertemodulering) finnes i ryggmarg og i hjernen. Nervecellene i ryggmargen og hjernen kan avgi smertehemmende stoffer som kalles endorfiner («kroppens egne morfinlignende stoffer) samt andre kjemiske stoffer som kan påvirke smertesignalene som kommer inn til ryggmargen og går videre til hjernen hvor smerten etter hvert blir bevisst.

Endorfiner er bl.a stoffer som øker i kroppen etter fysisk aktivitet og bidrar til at du føler deg vel etter trening.

Det finnes også stoffer som frigjøres både perifert og i hjernestamme som kan øke smertesignalene bl.a.  prostaglandiner og Substans P mm. (Ibux og lignende medikamenter hemmer produksjon av prostaglandiner).

Det finnes også andre smertefibre som kan bli stimulert til å gjør en svært følsom for smerte ved berøring.

Smerteopplevelsen er hjernens respons på smerteaktiviteten i nervesystemet som kan modifiseres (reduseres) eller forsterkes på ulike nivåer i nervesystemet og hjernen. Systemet er svært sammensatt. Aktivering i hjernen pga. ulike psykiske påkjenninger vil kunne påvirke og kunne vedlikeholde smerteopplevelsen. Forventninger om smerte vil vedvare eller erfaring med at den går over vil påvirke opplevelsen av smerten (i siste tilfelle øker hemmende mekanismer på smertestimuli som kommer er inn til hjernen).

Ved kronisk smerte vil smerte vedvare etter normal tilhelingstid og uten at det foreligger varig smerteutløsende skade i vevet. En kan si at på en kompleks måte har hjernen lagret smerteopplevelsen og meddeler den stadig slik at den blir bevisst. Disse mekanismer styres også av elektriske impulser gjennom nerveceller og overføres i ett nettverk av kontaktpunkter  mellom nerveceller og nervefibre av kjemiske stoffer (utallige kontaktpunkter kalt synapser). Dette forklarer hvorfor smerte alltid er fysisk betinget.

Kronisk smertepasienter har ofte mange andre tilleggsplager som kan følge av kronisk smerte og kan forsterke og vedlikeholde den kroniske smerte. Det kan være depresjonsfølelse, angst, tretthetsfølelse, søvnvansker og følelse av at tankevirksomheten går tregt og at en glemmer ting (konsentrasjonssvikt). Dette gjør at det er vanskelig å fungere i det daglige med aktiviteter f. eks i samliv, arbeid og sosialt liv.

 

Det er viktig at behandlingstiltak blir satt inn slik at smerten ikke utvikler seg til en kronisk og vedvarende smerte. Faren er større for dette ved flere risikofaktorer som smerteintensitet, omfang av smerte eller smerteområder, redusert aktivitet og bevegelsesfrykt, manglende motivasjon, søvnproblemer, angst og depresjon. Tap av mestringsfølelse overfor smerter forekommer ved kronisk smerte, en føler at en overhodet ikke kan påvirke smerten eller gjøre tiltak som kan reduserer den. Ofte bruker en smertestillende medikamenter. Disse virker ikke når de har vært brukt en tid og en får bare kortvarig hjelp av å øke dosen. Tilslutt kan en ikke ta mer medisin (ofte gjør en det likevel selv om effekten kanskje ikke er stor fordi en er redd for å trappe ned og slutte med medikamenter)

Angst, depresjon og smerte kan forklares fysisk, samtidig er det psykiske mekanismer bak disse tilstander som gjør at de kan påvirkes av andre behandlingsformer enn medikamenter og kirurgi.

Dette var en innføring om smerter, men selv om dette føles å være mye, så er det en forenkling av det en vet omkring smerter.

BEHANDLINGSTILTAK:

Årsak til smerte må være avklart.

Behandling som går på tankemønsteret omkring smertene sammen med teknikker som gjøre at smerten kan påvirkes, vil kunne være veien ut av kronisk og invalidiserende smerter. Behandlingstiltak har bedre effekt jo tidligere du gjør noe med det.

 

Kilder; diverse lærebøker og Smertepsykologi (Egil A. Fors og Tore Stiles (red))